乐鱼全站app下载 >健康 >神经 >

头晕门诊诊断难,教你“5招”避开误诊误治

乐鱼全站app下载 常见神经科疾病 2021-07-20 10:45

头晕/眩晕与病因之间存在着复杂的关系(图1.),头晕/眩晕的主要病因包括前庭周围性、精神性和中枢性。中枢性在病因中所占的比例不足10%,作为中枢性头晕/眩晕中一部分的后循环缺血在全部头晕/眩晕病人所占的比例就更少,但目前在神经科就诊的大量头晕/眩晕患者被随意诊断为缺血所致。

如果不想误诊误治,作为神经科医生,首先要记住这“5招——3不要2要”:

■不要再把病人诊断为VBI

■不要轻易把病人诊断为PCI或缺血性头晕/眩晕

■不要把颈椎骨质增生和腔隙性脑梗死与头晕/眩晕生拉硬扯到一起

■要慎重评估脑动脉狭窄尤其是椎和基底动脉狭窄在头晕/眩晕病因诊断中的价值

■要认识到TCD是不能诊断脑供血不足的

为什么是这“3不要2要”呢?本文带你一一剖析。

1

观念落后,概念混乱

后循环缺血(PCI)只包括后循环TIA与后循环脑梗死。号召不再使用:椎基底动脉供血不足(VBI)。VBI与PCI存在着许多不同,如图2所示:

2

误用、滥用经颅多普勒超声(TCD)

在神经科被误用和滥用的检查方法之最就是经颅多普勒超声(TCD),而TCD在中国所犯最严重的错误也是根据血流速度的改变作出“脑供血不足”的诊断。门诊就诊的头晕/眩晕病人中,有相当一部分是做过TCD的。

病人常常已经被头晕/眩晕折磨很久了,就诊时坐下的第一句话是“大夫我头晕”,第二句话是“我有脑供血不足”。然后就会从包里拿出TCD诊断报告,上面往往赫然写着“椎基底动脉供血不足”,有了这样的诊断报告不容病人不相信自己有供血不足。

那么问题来了:TCD能诊断脑供血不足吗?

答案是:不能!

但麻烦的是:有很多神经科医生不知道TCD不能诊断脑供血不足,看到这样报告就认为TCD能够诊断脑供血不足。

更严重的是:写脑供血不足TCD报告的操作者不懂TCD是不能诊断脑供血不足的,如果知道的话这个技术员就不会这样下诊断了。

临床医生常常看到的还是这样的TCD报告:①血流速度增快提示脑动脉痉挛;②血流速度减慢提示脑供血不足。

血流速度减慢提示脑供血不足为什么不对?这里至少模糊了三个概念:①动脉内血流速度;②动脉内血流量;③脑血流量

血流速度不等同于通过血管的血流量:①血流速度=单位时间内红细胞流动的距离(cm/s);②通过血管的血流量=单位时间内红细胞流动的体积(ml/s)。

在血管管径不变的情况下,血流速度与血流量成正比:①血流速度快——血流量大;②血流速度慢——血流量小。

未知血管截面积的情况下,血流速度不能反应血流量。

难道流过该动脉的血流量反而减少?其实,是因为通过血管的血流量不等同于脑血流量。一条动脉内的血流量不能代表供应该区域的脑血流量,脑血流量下降可以通过以下检查得知:CT灌注,MRI灌注,SPECT,PET。动脉内的血流量下降,未必说明该动脉供应区域一定脑血流量下降(如图5,图6所示)。

3

臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系

1颈椎骨质增生

从外地转来,到门诊就诊的头晕/眩晕病人中,有相当一部分拍过颈椎-X片,尤其是老年人,颈椎-X片报告上常出现的诊断有:颈椎曲度变直、椎间隙变窄、骨质增生等。这些病人自己都会问:“大夫,我脑供血不足是不是颈椎病引起的?”

其实,颈椎骨质增生压迫椎动脉少见,且不是头晕/眩晕及后循环缺血的主要原因(如图7所示)。颈椎骨质增生与头晕/眩晕关系不明确,起码不是后循环缺血的病因。

2腔梗

在门诊看头晕/眩晕病人时还经常会遇到另一个现象,病人就诊时的第一句话是“大夫我头晕”,第二句话可能就是“我有脑梗”或“我有腔梗”,然后就会迫不及待地拿出头颅CT片要给医生看。病人的意思很明白,我的头晕/眩晕是脑部的腔梗引起的,大夫你看看怎么通过治疗我的腔梗来治疗我的头晕/眩晕吧。

一个老年人,如果有高血压、高血脂、糖尿病或吸烟等危险因素中的某一项或某几项,头颅CT或者MRI上有几个小的梗死灶或缺血灶并不奇怪。

腔梗的临床表现如下,没有一条写着单纯头晕或眩晕!

①纯运动性卒中;

②纯感觉性卒中;

③共济失调性轻偏瘫;

④感觉运动性卒中;

⑤构音不全手笨拙综合征。

3脑动脉狭窄

现在越来越多的医生都知道血管影像检查很重要,也有很多病人做了血管影像,那么有脑动脉狭窄是否就能解释病人的头晕/眩晕呢?这里很容易又会走入另一个误区,过分依赖辅助检查,而忽视了问诊!

总结全文:看完明白为什么是“3不要2要”了吗?最后再重复一遍:

?不要再把病人诊断为VBI

?不要轻易把病人诊断为PCI或缺血性头晕/眩晕

?不要把颈椎骨质增生和腔隙性脑梗死与头晕/眩晕生拉硬扯到一起

?要慎重评估脑动脉狭窄尤其是椎和基底动脉狭窄在头晕/眩晕病因诊断中的价值

?要认识到TCD是不能诊断脑供血不足的

声明:文章来自乐鱼全站app下载[www.cdair.cn],转载请注明出处!

友情链接:
网站地图 | 京ICP备0207354号-1 | sitemap.xml |

乐鱼全站app下载  版权所有 © 2020-2027