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脑卒中的特殊临床病症处理

乐鱼全站app下载 中风中风症状常见神经科疾病 2021-09-17 23:15

肩部问题

脑卒中患者在发病1~3个月,有70%左右发生肩痛及其相关功能障碍,限制了患侧上肢功能活动和功能的改善,常见的有肩手综合症、肩关节半脱位和肩部软组织损伤(如肩袖损伤、滑囊炎、腱鞘炎)等。

1、肩-手综合症(shoulder-handsyndrome,SHS)肩-手综合症表现为肩痛、手水肿和疼痛(被动屈曲手指时尤剧)、皮温升高、消肿后肌肉萎缩、甚至挛缩。病因不清,可能与交感神经系统功能障碍,在压迫下腕关节被牵拉并掌屈、过度牵拉、输液渗出、手意外小伤害等有关。常于卒中后1~3个月发生,多突然起病,节段性疼痛、水肿、血运障碍、关节活动范围受限、活动后症状和体征加重。

(1)临床分期

第Ι期,手部水肿,很快使运动范围明显受损。水肿重要在手的背面,特别是指节、指间关节,常中止于腕关节及其近端,皮肤呈橘红或紫色,特别在下垂状态时,表面微热及潮湿感。指甲逐渐发生变化,表现苍白、不透明。同时伴肩、腕关节疼痛,关节活动范围受限,特别是前臂被动外旋、腕关节背伸更为显着。如做超过腕关节活动范围的被动屈曲时,疼痛加重,甚至做上肢负重的治疗时也可引起。指间关节活动明显受限,手指外展受限严重,近端的指尖关节发硬,仅能微曲,不能完全伸展,若被动屈曲该关节,有疼痛;而远端指间关节可伸展,屈曲几乎不能,任何被动屈曲企图,都会产生疼痛。此期持续3~6个月,20%是两侧性的,这一期如出现症状立即开始治疗,常可控制其发展,并治愈;如不及时治疗,很快转入第Π期。被动活动易引起剧烈疼痛为此期一大特点。

第Π期,手的症状更明显,疼痛加重,出现自发痛是此期特点,手的水肿可减轻,但血管的通透性发生变化,如皮肤湿度增高、发红、可见于绝大多数人。手皮肤、肌肉明显萎缩,手掌成爪形,手指挛缩,发生Dupuytron挛缩样手掌肌膜肥厚,X线可见骨质疏松样变化,肉眼可看见在腕骨间区域的背侧中央、掌骨和腕骨结合部出现坚硬隆起,指关节活动受限渐进明显。此期约3~6个月,预后不良,为了把障碍减少到最小程度,仍必须积极治疗。

第Ш期,又称后遗症期,水肿完全消失,疼痛也完全消失,但未经治疗的手,活动能力永久丧失,形成固定的有特征的畸形手:腕屈曲偏向尺侧,背屈受限制,掌骨背侧隆起、固定、无水肿,前臂外旋受限,拇指和食指间部分萎缩、无弹性,远端及近端的指间关节固定于轻度屈曲位,屈曲范围很小,手掌成扁平,拇指和小指显着萎缩,压痛及血管运动性变化也消失。此期是不可逆的终末阶段,病侧手完全失用,永久丧失运动,成为终身残疾。

(2)治疗

原因防治:避免上肢受外伤(即使是小损伤)、疼痛、过度牵张、长时间垂悬,已有水肿者应避输液。第Ι期治疗效果较好,主要目标尽快减轻水肿、疼痛和僵硬,卧位时患肢抬高,坐位时把患上肢放在前面的小桌上,并用夹板固定,避免腕部弯曲。手指或末梢向心加压缠绕是简单、安全、有戏剧性效果,其治疗方法:用1~2mm的长线,从远端到近端,先拇指,后其他四指,最后手掌手背,直到腕关节上。冷疗有止痛、解痉、消肿效果,用9、4~11、1℃的冷水浸泡患手30分钟,1次/日。主动、被动运动应首先进行肩胛骨活动,在上肢上举的情况下进行三维的肩关节活动。不应练习患上肢伸展的持重活动。

患侧上肢的被动运动:可防止肩痛、维持各关节的活动度,但应非常轻柔,以不产生疼痛为度。

交感神经阻滞:星状交感神经节阻滞对早期SHS非常有效,可使其减轻或消失,对第Π期效果差。

类固醇制剂:口服/肩关节或腱鞘注射类固醇制剂对肩痛较好,减轻局部炎症。

高位胸交感神经切断术:对部分患者有效。

物理因子治疗:有一定疗效。

总之,肩-手综合症的治疗原则是早发现,早治疗,特别是发病3个月内是治疗的最佳时期。

2、肩关节半脱位(glenohumeralsubluxation,GHS)在偏瘫患者中很常见,肱骨头从关节盂下滑,肩峰与关节盂之间出现明显的凹陷。

(1)病因:最主要因冈上肌、三角肌后部为主的肩关节周围肌肉功能下降。此外,肩关节囊及韧带松弛、破坏、长期牵拉所致的延长;肩胛骨周围肌肉瘫痪、痉挛及脊柱直立肌的影响等所致的肩胛骨向下旋转。

(2)临床表现和诊断:多于病后头几周开始活动后,早期无任何不适,部分患者当患肢垂放时间长时,可有不适或疼痛,当上肢被支撑或抬举时,症状减轻或消失。日久可出现剧烈肩痛,可合并肩关节活动受限。查体可见患侧肩部三角肌塌陷、关节囊松弛、肱骨头向下前移位,方肩,肩胛骨沿胸壁下移,向下旋转,关节盂向下倾斜。随着肌张力增高,肩胛骨后缩,内缘隆起,多靠近脊柱,尤其下角内收,低于对侧。关节盂处空虚,肩峰与关节盂之间明显凹陷,可容纳1/2~1横指,即可诊断。

(3)预防:一旦出现肩关节半脱位恢复较慢,应早期预防。坐位时患肢可放在轮椅的扶手或支撑台上,或采取其他良好的肢位;站立时可用肩托(Bobath肩托),防止重力作用对肩部的不利影响。

(4)治疗:目的在于纠正肩胛骨位置,进而纠正关节盂位置,手法纠正肩胛骨位置,使肩胛骨充分前伸;刺激肩胛骨周围起稳定作用的肌肉活动或增加其肌张力,治疗者站在患者前方,向前抬起患肢然后用手掌沿患肢到手掌方向快速反复地加压,并要求患者保持掌心向前,不使肩后缩;用冰快速按摩有关肌肉,可刺激肌肉的活动,对三角肌及冈上肌功能性电刺激,肌电生物反馈治疗也有效。针灸、电针可能对肌张力提高有一定作用。在不损伤肩关节及周围组织的情况下,维持全关节无痛性被动活动,应避免牵拉患肢,而引起肩痛和半脱位。

(实习编辑:谭勇)

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